Име на майката: …………………………………
Термин за раждане: ……………………………..
Име на избрания лекар: …………………………….
Име на акушерката: …………………………………………………
Име на дулата: …………………………………………………………..
Придружители по време на раждането: ……………………………………..
Има ли нещо, което бихте искала екипът да знае за Вас (например важни въпроси, страхове, убеждения)? ………………………………………………………………………………………………………
Бих искала раждането да протече в спокойна и усамотена обстановка и да присъстват само хората, които са ангажирани пряко в процеса. Моля всяка медицинска манипулация на мен и моето дете да ми бъде предварително разяснявана, а вагиналните прегледи да бъдат сведени до минимум. Предпочитам да избегна клизма и бръснене.
Първа фаза на раждането
Моля отбележете кои от тези мерки бихте искали да Ви бъдат предложени по време на раждането:
– Душ
– Да се разхождам
– Да използвам много възглавници (трябва да носите свои собствени)
– Топли и студени компреси
– Масаж
– Да слушам избрана от мен музика
– Приглушена светлина
– Да поемам леки храни и течности според нуждите си
– Топка за раждане
– Да нося моите собствени дрехи/нощница
Моля отбележете какво е отношението Ви към медикаментозните методи за обезболяване:
– Предложете само ако помоля
– Предложете ако не се чувствам добре
– Предложете веднага, щом е възможно
Раждането на бебето
Коя от следните позиции бихте искала да опитате:
– Раждане в клекнала поза на родилното легло с подкрепа от двете страни
– Стол за раждане в клекнала поза
– На ръце и колене
– Легнала на една страна
– Не желая да използвам стремена
– Да напъвам спонтанно, когато усещам напън и свободно да избера позата си
– Друго …………………………………………………………………………………..
След като се роди бебето бих искала да:
– Пъпната връв да бъде прерязана след спирането на пулсациите
– …………………………………………… да пререже пъпната връв
– Бебето да се сложи на корема ми веднага
– Бебето да не се къпе. Да се повие в пелени, но да не се облича с дрехи, за да осъществим контакта кожа-в-кожа
– Профилактика с витамин К на капки през устата
– Капки за очи само при изрична необходимост
– ……………………………………… да прави снимки/видео по време на раждането
– Друго ……………………………………………………………………………………………………….
Неочаквани ситуации
– Бих искала да има само периодично прослушване на детските сърдечни тонове. Предпочитам да избегна продължителното електронно наблюдение, освен ако няма признаци за страдание на плода.
– Не искам да ми бъде извършвана амниотомия (отваряне на околоплодния мехур), освен ако изрично не се налага по медицински показания
– Не искам раждането да бъде ускорявано с окситоцин, освен ако изрично не се налага по медицински показания
– Не искам рутинна доза окситоцин при раждането на плацентата, освен ако изрично не се налага по медицински показания
– Предпочитам естествено разкъсване пред епизиотомия. Бих искала да бъде извършена превенция на епизиотомията чрез топли компреси.
– Ако се наложи цезарово сечение бих искала бащата/дулата да присъства в операционната, а бебето да ми бъде дадено възможно най-скоро.
След раждането на бебето
Планирам:
– Да кърмя. Моля да не му се дава вода и адаптирано мляко
По време на престоя си в болницата бих искала да:
– Да бъда с бебето през цялото време
– Да присъствам при прегледите на бебето
– Да присъствам по време на всички изследвания и процедури, които ще бъдат направени на бебето
– Акушерките да покажат на мен и на …………………….. как да къпем бебето
– Сама да изкъпя бебето за първи път
– Ваксините ще бъдат поставени на по-късен етап. Моля бебето да не бъде ваксинирано
– Друго ………………………………………………………………………………………………….
Допълнителни идеи и коментари: ……………………
Дата: …………………..
Подпис на майката: ……….. ………..
Подпис на бащата или подкрепящо лице : ………………………..
Подпис на лекаря: ……………………..
